無効抗生剤処方の現状と解決策
更新 2022/03/15(火)
(C)文責 炭本 治之
■鼻炎や副鼻腔炎には効かない薬がある
医師が長年使い続けたために,細菌が薬剤耐性を獲得してしまい,
2000年以降は患者に服用させても効果がないとされる薬がある。
マクロライド系抗生剤(エリスロマイシンやクラリスロマイシンなど)がそれで,
鼻炎や副鼻腔炎の主要な起炎菌は,マクロライド耐性になっている。
患者に投与しても症状が改善しない。
■医学界の対応
日本鼻科学会は,診療ガイドラインを公表して,
鼻副鼻腔炎の患者に14員環マクロライド系抗生剤を使用せず,
他の薬を使用するように推奨した。
2010年 急性鼻副鼻腔炎診療ガイドライン 暫定版
2011年 急性鼻副鼻腔炎診療ガイドライン 初版
2014年 急性鼻副鼻腔炎診療ガイドライン 追補版
(Googleで検索すると誰でも入手できる)
追補版のp41には次のグラフがある。
MRSP:Macrolide Resistant Streptococcus Pneumococcal
マクロライド耐性連鎖肺炎球菌
MISP:Macrolide Intermediately-resistant Streptococcus Pneumococcal
マクロライド中間耐性連鎖肺炎球菌
MSSP:Macrolide Susceptible Streptococcus Pneumococcal
マクロライド感受性連鎖肺炎球菌
鼻炎や副鼻腔炎の主要な病原菌は,肺炎球菌やインフルエンザ菌。
2003年以降,肺炎球菌の80%以上がマクロライド耐性となっているので,
鼻炎や副鼻腔炎の患者にマクロライドを処方しても効果がない。
効果がないということは,
患者に無駄に薬代を支払わせ,
患者の病状を長引かせることになる。
■厚生労働省の対応
厚生労働省は,次の資料を公開し,地方自治体に通知した。
2019年6月 抗微生物薬適正使用の手引き 第一版
2019年9月 抗微生物薬適正使用の手引き 第一版ダイジェスト版
第一版の本文1ページには次のようにある。
近年、そのような不適正な抗微生物薬使用に伴う有害事象として、
薬剤耐性菌とそれに伴う感染症の増加が国際社会でも大きな課題の一つに
挙げられるようになってきている。
不適正な抗微生物薬使用に対してこのまま何も対策が講じられなければ、2050年
には全世界で年間1,000万人が薬剤耐性菌により死亡することが推定されている。
また、1980年代以降、新たな抗微生物薬の開発は減少する一方で、病院内を中心に
新たな薬剤耐性菌の脅威が増加していることから、抗微生物薬を適正に使用しなければ、
将来的に感染症を治療する際に有効な抗菌薬が存在しないという事態になることが
憂慮されている。
今の段階で限りある資源である抗菌薬を適正に使用することで上記の事態を
回避することが重要であり、薬剤耐性(Antimicrobial Resistance: AMR)対策として
抗微生物薬の適正使用が必要である。
日本における抗微生物薬使用量については、処方販売量を基にした研究にお
いて、人口千人あたりの抗菌薬の1日使用量が15.8 DDD(Defined Daily Dose)
との試算が示されており、そのうち92.4%が経口抗菌薬と報告されている。
また、諸外国との比較から、日本では、経口の第3 世代セファロスポリン系抗菌薬、
フルオロキノロン系抗菌薬、マクロライド系抗菌薬の使用量が多いことが指摘されている。
日本の医療現場における抗微生物薬の不適正使用の頻度・割合は現状とし
て判然としないものの、米国では処方された抗微生物薬の少なくとも30%程度は不
適正使用であることが示されており、日本においても、このような不適正使用が一
定数存在することが推測される。そのため、日本でも抗微生物薬の適正使用を推
進していく事が必要である。
本文13ページには次のようにある。
(A) 急性鼻副鼻腔炎
・成人では、軽症(※1)の急性鼻副鼻腔炎に対しては、抗菌薬投与を行わない
ことを推奨する。
・成人では、中等症又は重症(※1)の急性鼻副鼻腔炎に対してのみ、以下の抗
菌薬投与を検討することを推奨する。
(成人における基本)アモキシシリン水和物内服5〜7日間
本文14ページには次のようにある。
急性鼻副鼻腔炎の抗菌薬治療において、アモキシシリン水和物及びクラブラン酸カリウム・
アモキシシリン水和物より、セファロスポリン系抗菌薬、マクロライド系抗菌薬の方が、
治療効果が上回ることを示した系統的レビューや無作為化比較試験は存在しないとされる
セファロスポリン系とマクロライド系は使わないようにしましょうと
やんわりと指摘している。
■それでもマクロライド系抗生剤を処方している医師がいる
Googleで「副鼻腔炎 治療」や「副鼻腔炎 マクロライド」で検索すると,
2021年9月現在でも,鼻炎や副鼻腔炎の患者にマクロライド系抗生剤を処方している
医師や病院がたくさん見つかる。
例えば,
東京都
病院A
「マクロライド少量長期療法(クラリス、ルリッド、エリスロマイシンなどの
マクロライド系抗生物質を少量で長期間服用します)が基本的治療ですが、」
医師B
「慢性副鼻腔炎の場合は、マクロライドと呼ばれる抗生物質を2〜3ヵ月程度、少量投与する治療法も有効。」
千葉県
病院C
「慢性副鼻腔炎に対してマクロライドという抗生物質を少量で、長期間(3〜6か月)内服する治療方法があります。
この治療法は長期間抗生剤を内服しても […]」
埼玉県
病院D
「Aの時はマクロライド系の薬(薬の名前はクラリスやクラリシッドなど)を長期に内服します。」
栃木県
私立医大病院E。
「一方、慢性副鼻腔炎の場合は、マクロライド系とよばれる抗菌薬を少量ずつ長期間服用する治療が行われます。」
京都府
病院F
「慢性副鼻腔炎になると、マクロライド系の抗菌薬を少量ずつ飲み続ける治療を行うことがあります。」
■健康保険でチェックすれば薬剤不適正使用の問題は解決する
日本では原則健康保険への加入が義務となっているので,
医師はほとんどの場合,診療費用の7割を健康保険に,3割を患者本人に請求する。
健康保険では,診療明細と薬剤明細をソフトウェアでチェックしている。
電話で問い合わせたところ,マクロライド系抗生剤のクラリスロマイシンは,
「鼻炎や副鼻腔炎に有効な薬」
となっているらしい。
それは1990年ごろまでの情報だ。
健康保険では,薬剤の効果について,細菌の薬剤耐性のことをぜんぜん考慮しないらしい。
つまり,最初に有効な薬と登録した後はそのままで,改定していないらしい。
改定するつもりも予定もないそうだ。
2000年以降は,耐性菌出現によって「鼻炎や副鼻腔炎に無効な薬」になっている。
診断病名:鼻炎,副鼻腔炎 で,
処方薬剤:クラリスロマイシン,エリスロマイシン
なら健康保険からは支払をしない,ようにチェックシステムを改定すべきだ。
健康保険の責任者は,そのようにシステムの情報を改定することをなまけている。
■薬剤耐性の問題の最大の責任者は医師,次は健康保険
頭痛薬や下痢止めは患者自身が薬局で購入できる。
しかし,抗生剤は医師に管理責任があって,医師の処方箋がないと患者は入手できない。
その医師が,無効な抗生剤を処方していて,しかも,どうやら大量に無効抗生剤が
処方されているらしい。
抗微生物薬適正使用の手引き 第一版には,次のように記載がある。
「日本の医療現場における抗微生物薬の不適正使用の頻度・割合は現状として判然としない」
これも虚偽。
不適正使用の頻度・割合は,健康保険のデータを調査すればすぐに分かる。
(データベースを検索し集計するだけで調査できる)
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