「外来管理加算」で不正請求
更新 2023/01/19(木)
(C)文責 炭本 治之
■広島の医者によくある不正請求「外来管理加算」
私が複数回経験した不正請求の一つに
「外来管理加算」
があります。
どのような場合に医者は患者に外来管理加算を請求できるのか？
それをWebで調べると不正請求だと分ります。
３つの医療機関でこの不正請求分の返金を求めました。
「この請求は不正請求ですよ，返金してください」と申し出たところ，
病院側はそれぞれ次のような対応でした。
(1)東区の内科医院
→すなおに返金
(2)安佐南区の内科医院
→返金したが「他の病院を受診してくれ」と事実上の診療拒否があった
(3)安佐南区の大型病院
→断固として返金拒否
■外来管理加算とは
「保険点数表 外来管理加算」でGoogleで検索すると，厚生労働省のWebサイト
が見つかって，平成2年度 初診料・再診料の規定として次のpdfファイルが見つ
かります。
https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/000603747.pdf
000603747.pdf
このpdfでは，外来管理加算を次のように定義しています。
A001 再診料
注８ 入院中の患者以外の患者に対して、慢性疼痛疾患管理並びに別に厚生労働
大臣が定める検査並びに第７部リハビリテーション、第８部精神科専門療
法、第９部処置、第10部手術、第11部麻酔及び第12部放射線治療を行わな
いものとして別に厚生労働大臣が定める計画的な医学管理を行った場合は、
外来管理加算として、52点を所定点数に加算する。
つまり，医師が患者に外来管理加算を請求できる要件は，次のようになります。
(ｱ)入院中の患者以外の患者に対して，
(ｲ)慢性疼痛疾患管理並びに別に厚生労働大臣が定める検査並びに第７部リハビリ
テーション、第８部精神科専門療法、第９部処置、第10部手術、第11部麻酔及び
第12部放射線治療を行わない
(ｳ)別に厚生労働大臣が定める計画的な医学管理を行った場合
分りやすく表現すると，
(ｶ)外来患者に対して
(ｷ)高額なリハビリ，処置，手術，特殊治療を行っていない場合で，
(ｸ)「厚生労働大臣が定める計画的な医学管理」をした場合
となります。
さて，「厚生労働大臣が定める計画的な医学管理」とはどんな管理でしょうか。
「厚生労働大臣が定める計画的な医学管理」でGoogleで検索すると，次のpdfファ
イルが見つかります。
https://www.mhlw.go.jp/shingi/2009/03/dl/s0318-5d.pdf
s0318-5d.pdf
このpdfでは，Ａ００１ 再診料(４) 外来管理加算について，次のように規定して
います。
ア 外来管理加算は、処置、リハビリテーション等（診療報酬点数のあるものに
限る。）を行わずに計画的な医学管理を行った場合に算定できるものである。
イ 外来管理加算を算定するに当たっては、医師は丁寧な問診と詳細な身体診察
（視診、聴診、打診及び触診等）を行い、それらの結果を踏まえて、患者に対し
て症状の再確認を行いつつ、病状や療養上の注意点等を懇切丁寧に説明するとと
もに、患者の療養上の疑問や不安を解消するため次の取組を行う。
[提供される診療内容の事例]
１ 問診し、患者の訴えを総括する。
「今日伺ったお話では、『前回処方した薬を飲んで、熱は下がったけ
れど、咳が続き、痰の切れが悪い。』ということですね。」
２ 身体診察によって得られた所見及びその所見に基づく医学的判断等
の説明を行う。
「診察した結果、頸のリンパ節やのどの腫れは良くなっていますし、
胸の音も問題ありません。前回に比べて、ずいぶん良くなっています
ね。」
３ これまでの治療経過を踏まえた、療養上の注意等の説明・指導を行う。
「先日の発熱と咳や痰は、ウイルスによる風邪の症状だと考えられま
すが、○○さんはタバコを吸っているために、のどの粘膜が過敏で、ち
ょっとした刺激で咳が出やすく、痰がなかなか切れなくなっているよう
です。症状が落ち着くまで、しばらくの間はタバコを控えて、部屋を十
分に加湿し、外出するときにはマスクをした方が良いですよ。」
４ 患者の潜在的な疑問や不安等を汲み取る取組を行う。
「他に分からないことや、気になること、ご心配なことはありません
か。」
ウ イに規定する診察に要する時間として、医師が実際に概ね５分を超えて直接診
察を行っている場合に算定できる。この場合において、診察を行っている時間と
は、患者が診察室に入室した時点を診察開始時間、退室した時点を診察終了時間
とし、その間一貫して医師が患者に対して問診、身体診察、療養上の指導を行っ
ている場合の時間に限る。また、患者からの聴取事項や診察所見の要点を診療録
に記載する。併せて、外来管理加算の時間要件に該当する旨の記載をする。
エ 外来管理加算は、標榜する診療科に関係なく算定できる。ただし、複数科を標
榜する保険医療機関において、外来患者が２以上の傷病で複数科を受診し、一方
の科で処置又は手術等を行った場合は、他科においては外来管理加算は算定でき
ない。
オ 区分番号「Ｃ０００」往診料を算定した場合にも、再診料に加えて外来管理加
算を算定できる。
カ 投薬は本来直接本人を診察した上で適切な薬剤を投与すべきであるが、やむを得
ない事情で看護に当たっている者から症状を聞いて薬剤を投与した場合において
も、再診料は算定できるが、外来管理加算は算定できない。
キ 「注６」の厚生労働大臣が別に定める検査とは、第２章第３部第３節生体検査料
のうち、次の各区分に掲げるものをいう。
超音波検査等
脳波検査等
神経・筋検査
耳鼻咽喉科学的検査
眼科学的検査
負荷試験等
ラジオアイソトープを用いた諸検査
内視鏡検査
以上をまとめると，医者が患者に外来管理加算を請求できる要件は，
だいたい次のようになります。
(ｱ)外来患者である(入院患者でない)
(ｲ)高額な検査，管理，処置，手術などを行っていない
(ｳ)医師は，丁寧な問診と詳細な身体診察を行う
(ｴ)医師は，病状や療養上の注意点等を懇切丁寧に説明する
(ｵ)医師は，患者の療養上の疑問や不安を解消するための取組を行う
(ｶ)医師は，概ね５分を超えて直接診察を行っている
私が３つの病院で外来管理加算請求は不正だと主張した根拠は次の通り。
(ｻ)私は，
「特に症状はない」と告げて，
前回処方されたのと同じ薬「ダニ舌下錠」の処方を依頼した。
(ｼ)医師は２分足らず無駄話をしただけである。
(ｽ)医師は明らかに丁寧な問診も詳細な診察もしていない。
■外来管理加算が適用できるケースは稀でしかない
厚労省が公開するpdfファイルによると，
「外来管理加算」を請求できるのは，
「再診」のとき
に限るようです。
「初診」であれば，特に，病気について自分で調べようとしない患者であれば，
・丁寧な問診と詳細な身体診察
・病状や療養上の注意点等を懇切丁寧な説明
などが必要でしょう。
「再診」のときに，
・丁寧な問診と詳細な身体診察
・病状や療養上の注意点等を懇切丁寧な説明
が必要なケースは稀でしかない，と思います。
ところが，広島では，
外来患者で再診の場合は必ず「外来管理加算」を請求する
病院が多いのです。
■不正請求した病院への法的措置
この不正請求は，法律的には「詐欺罪」になります。
実際には，丁寧な問診と詳細な身体診察をしていないのに，
あたかも，外来管理加算を請求するのが当然であるかのような請求書を発行し，
それを行使して，患者を騙してその費用を支払わせた，のですから。
私は，5日後の2022年8月8日に，再度大型病院を予約を取って訪問。
不正請求だと説明して返金を求めました。
医者は，「この病院に来るな」「診療の邪魔だ」と。
更に，身長１８５ｃｍくらいの大男が出てきて，
「警察を呼ぶぞ」「帰れ」
「警察を呼びなさい」
と応じましたが，結局，病院側は警察を呼ばなかったし返金もなかった。
いつまでも言い争っていても仕方ないので，いったん帰宅。
その日のうちに，
・医者の暴言について謝罪要求
・カルテの開示請求
をFAXで病院の理事長あてに送信。
その後，病院側は刑事専門の弁護士を代理人にしました。
病院側はよく分っていますね。自身の行為が詐欺つまり刑事事件だと。
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