ファイバースコープ検査で不正請求
更新 2023/02/20(月)
(C)文責 炭本 治之
■よくある耳鼻科医の不正請求「ファイバースコープ検査−嗅裂・鼻咽喉・副鼻腔」
私が経験した広島の耳鼻科医の不正請求の一つに
「D298 ファイバースコープ検査 600点」
があります。
２つの医療機関でこの不正請求がありました。
600点は金額では6000円です。
わずか2分程度ファイバースコープを使用しただけで，
この金額を患者と健康保険に請求する耳鼻科医がいます。
■手口には，大まかには，詐欺と債務不履行とがある
(1)実際には，ファイバースコープ検査は不要なのに，
医者が，患者にこの検査が必要と言って，
検査を実施し，検査代を請求し，支払わせた。
不要な検査を必要と言って騙しているので「詐欺」です。
(2)実際には，ファイバースコープ検査をしていないのに，
あたかも，ファイバースコープ検査するかのように振舞って，
検査代を請求し，支払わせた。
「架空検査詐欺」です。
(3)実際には，嗅裂・鼻咽喉・副鼻腔開口部のどの位置も撮影していないのに，
「ファイバースコープ検査−嗅裂・鼻咽喉・副鼻腔」の検査代を請求し，
支払わせた。
これも「架空検査詐欺」です。
(4)医師は「検査しますね」とだけ述べて，患者は拒否しなかった。
医師はファイバースコープ検査を実施し，
「ファイバースコープ検査−嗅裂・鼻咽喉・副鼻腔」の検査代を請求し，
患者に支払わせた。
これは詐欺にはなりません。
「検査しますね」は，医師の提案，検査サービスの売り込みです。
この場合は，善管注意義務違反での債務不履行(不完全履行)，または，
不法行為になります。
■詐欺への対応
処罰を求めるなら，警察に告訴状を出します。
返金を求めるなら，裁判所に調停や民事訴訟を申立てます。
被害額が1800円でも，取り返すにはたぶん訴訟しか方法がありません。
■詐欺の場合の民事訴訟で原告(患者)は何を立証するか
(1)不要検査を必要と言って騙した場合
(ｱ)当日の診療では，ファイバースコープ検査が不要だったこと
(ｲ)医師は「必要」と言ったこと
(ｳ)医師はファイバースコープ検査代を支払わせたこと
(2)検査していないのに検査したかのように騙した場合
(ｱ)検査結果の画像がないこと
(ｲ)医師はファイバースコープ検査代を支払わせたこと
(3)嗅裂・鼻咽喉・副鼻腔開口部のどの位置も撮影していない場合
(ｱ)嗅裂・鼻咽喉・副鼻腔開口部のどの位置も撮影していないこと
(ｲ)医師は嗅裂・鼻咽喉・副鼻腔開口部のファイバースコープ検査代を
支払わせたこと
■証拠を収集する方法
(1)自分で医師にカルテを開示請求する(個人情報保護法)
(2)民事訴訟を起こしてから，
裁判官を通じて，医師にカルテを開示させる(求釈明申立)など。
■債務不履行(不完全履行)への対応
民法上の違法行為なので，刑事告訴はできません。
被害額が1800円でも取り返すには民事訴訟しか方法がありません。
■債務不履行の場合の民事訴訟で原告(患者)は何を立証するか
医師と患者との関係は，委任契約。
医師は，患者に対して善管注意義務があります。
例えば，
どんな検査をするのかを患者に告知する義務
必要なら検査する理由を説明する義務
患者から検査への同意を得る義務
があります。
医者には，医者としての裁量の余地がありますが，何でもしてよいわけではなく，
善良な管理者としての注意義務があります。
「検査しますね」だけでは，
どんな検査をするのかを患者に告知する義務を怠っています。
検査する理由を説明する義務も怠っています。
患者が拒否しなかったとしても，それだけで同意したことになりません。
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